陈万军医生的科普号

今年是导师王天铎教授诞辰100周年，也是教授逝世12周年，我师从恩师第21个年头，翻阅案头收藏导师的经典著作，顿时百感交集。岁月更迭，在科学技术日新月异的今天，阅读这些著作，仍能受到深深的启发，他时时刻刻指导着我在工作中克服困难不断前进。今年有幸到山东大学第二医院参加研究生毕业答辩，见导师经典著作之一《喉科手术学》摆放在科室医生办公桌上，睹物思人，倍感亲切。 我是1998年考入山东大学医学院（原山东医科大学）耳鼻咽喉科学研究生，师从齐鲁医院（原山东医科大学附属医院）董频教授（现上海市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科主任），在世纪之交2000年研二结束时提前攻读博士学位，是山东省第一批专业学位研究生，师从王天铎教授。 恩师王天铎教授是山东东平人，1943年考入齐鲁大学医学院，1956年加入中国民主同盟，第六、七、八届全国政协委员，是山东省第一位耳鼻咽喉科学博士研究生导师。我刚上研究生的时候，看到一位师兄及科内青年教师经常翻阅一本外表装潢粗糙的论文集《王天铎教授论文集》，既羡慕，又百思不得其解。到我读博时，导师送我一本，发现这的的确确是一部干货，受当时条件限制，仅仅将导师及师兄师姐文章影印装订成册，发表杂志不同，字体及编辑方式各异，字迹也不是很清楚，说实在话，读起来不是那么爽。但同时正是由于它的原汁原味，使我了解了早期耳鼻咽喉科学杂志，其中个别杂志已经停刊，读的是原文，不易产生异议。 在我读博期间，正赶上编辑出版王天铎教授论文集第二版，作为教授八十寿辰纪念，我负责校对，反复阅读原著，前后历时1年，深刻体会到文章内容思想之丰富，也惊叹导师为耳鼻咽喉科学发展所作出的突出贡献。韩德民院士在庆祝王天铎教授八十寿辰时赋诗一首：医界泰斗八十翁，济世悬壶业精诚。厚施薄望惟奉献，春风化雨桃李丰。 2008年，也就是导师仙逝前一年，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉头颈外科雷大鹏教授代表《中国医学文摘（耳鼻咽喉科学）》杂志社对王天铎教授专访，题目是把事业融入生命，这既是对王天铎教授一生的生动写照，又包含了青年医生对老前辈的深厚情感。记得我完成研究生课程学习刚进入齐鲁医院耳鼻喉科实习时，经常听科内老师讲老主任怎么样，老主任周六查房怎么说等等，就连当时在国内外耳鼻喉科界享有盛誉的栾信庸教授也这么讲，还以为这个主任姓“劳”，不知道这是科室同仁对王教授的尊称。等到老主任查房时才恍然大悟，近距离聆听医学大家的谆谆教诲。 王教授是国务院首批政府特殊津贴获得者，多次获得省委省府及国家教委表彰，在耳鼻咽喉科多个领域均有很深造诣，个人认为其突出贡献在于研究喉癌下咽癌外科手术切除及术后喉功能重建方面，开展了多种保留喉功能手术，是国内为喉癌病人做喉部分切除保留喉功能的第一人，胃代食管、游离空肠整复下咽更是开创了局部晚期喉癌下咽癌术后修复先河，晚年研究颅底肿瘤，又开辟了一片新天地，是全国头颈肿瘤的一面旗帜。 王教授治学严谨，培养了多名硕士及博士研究生，许多弟子已成为名副其实的业内大咖，其中山东大学齐鲁医院陈瑛教授、上海市第一人民医院董频教授、南京明基医院于振坤教授、北京天坛医院夏寅教授、广州佛山医院王跃建教授、深圳市第二医院卢永田教授、山东大学第二医院许安廷教授等就是王教授弟子的杰出代表。既然这么多学生，学业答辩就是毕业前的必经程序，每当此时，学生们最怕的就是王教授提问，因为这些问题往往最基础，但又常常答不出来，或答不全，而王教授又十分认真，所以手心总是捏把汗。每当此时，王教授以那充满关怀、爱护的长者风范一一为学生解答，让人顿觉豁然开朗。时间久了，学生们形成一种不成文的规矩，在老师面前，王教授提问，知道答案就老老实实回答，不明白、不懂的问题一定要如实回答，千万不要不懂装懂，因为那样会愈加尴尬，更可怕的是教授下一个“难题”又来了，最简单有效又能获得大众好感的做法是现场虚心向老师请教。 如今，王教授离开我们整整12个年头了。在老师离开我们的日子里，弟子以老师为榜样，不忘初心，牢记使命，继承和发扬老师严谨求实的工作作风和为老百姓服务的工作态度。心中存有一个理念，那就是自己的所作所为不能给老师丢脸，不能做出有损于王天铎教授弟子名誉的事情，而且，更重要的是必须给老师长脸，让这块金字招牌越擦越亮。 谨以此文献给九泉之下恩师王天铎教授，愿导师在那边一切安好！

大家知道，一部分分化型甲状腺癌病人在手术后需要131碘治疗，131碘是一种放射性元素，大剂量131碘治疗对分化型甲状腺癌病人的正常组织器官有不同程度的直接电离辐射损伤，在治疗疾病的同时，它也会对周围人群产生辐射性损伤及污染。对于绝大部分病人来讲，进行131碘治疗的时候，都是手术切除了绝大部分甲状腺组织了，残余的甲状腺组织一般不到5%；如果是发生转移，即使广泛转移的话，能够吸收131碘的甲状腺组织也估计不到1-3%。那么如果，医生给你做131碘治疗，即使一般最大剂量250mCi，真正被甲状腺组织吸收的131碘，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃肠道和泌尿道，然后通过大小便被排泄出去。这样，服碘后的头几天，身体内的排泄物的放射性是非常大的，所以，一般要求住院治疗。这主要是防止排泄物污染环境。131碘是一种放射性同位素，物理半衰期为8.04天，8天之后，放射性能自行减少一半。加上人体的生物排泄，8天之后，人体内的131碘就非常、非常低了。我们在临床检查测试发现：131碘以后， SPECT全身扫描只要患者无转移和病灶，5天后身体内的放射性95%以上已经排除，残留仅1-5%左右。131碘治疗以后，一般要求患者隔离时间是2周，2周以后是安全的，对其他人无任何影响。根据国际放射防护委员会以及我国的 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，对公众接受放射性辐射的年吸收剂量限值为1mSv。有研究表明分化型甲状腺癌病人服131碘后第3天出院， 若按照第3天病人的平均放射性辐射剂量水平计算， 如果陪护人员1 天接触10 小时， 在1米、 3米距离下计算， 半个月的累积辐射剂量均低于国家规定的公众年吸收剂量限值1mSv。因此，在分化型甲状腺癌病人在服用131碘治疗后第3天， 在1 米或1米以上的距离接触患者是安全的。下面是131碘治疗后在病人身体表面检测值下面是2017年国家卫计委发布的甲状腺病人131碘治疗后出院后活动的相关要求，注意：1mCi=37MBq。从上表可以看出，出院2周以后就可以自由行旅游了。

恭喜您出院了，出院后的日常生活没有特别的禁忌。积极运动没有问题，饮食上也无需特别忌口。至于海藻类等含碘食品，除甲状腺激素不足人士以外不必过多考虑。碘类摄取对甲状腺癌术后随访并无不利影响。出院后门诊随访很重要。随访中应注意切口情况、甲状腺激素的平衡及复发的有无。甲状腺癌大多生长缓慢，无需每周或每月来医院随访，但生长缓慢的癌症可能经过多年后再复发，必须终生随访。随访就诊时以触诊为主，适当进行血液、超声及胸部X线等检查。与胸腹部相比，颈部感觉敏锐，颈部手术后难免出现不适，包括喉部堵塞感、勒紧感、吞咽困难、声音改变（即使无喉返神经麻痹）、颈部肿胀牵拉、肩部酸痛等各种症状。术后感觉迟钝，这些症状在术后1-2周，也就是出院时开始出现，至少持续2个月。进行颈部淋巴结清扫患者，不适感可能持续数年。实际上，这些都是感觉上的问题，与病变性质的好坏、手术的成功与否无关，尽早进行进步按摩或牵引可能有一定效果。由于害怕疼痛不敢运动，切口周围会有污垢残留，症状很难消失。这些症状不必过分在意，请早点回归正常生活。

一般来说，高碘和低碘饮食都可以引起甲状腺疾病发病率增加，即碘的摄入与甲状腺疾病发病呈“U”形曲线关系，也有人认为高碘饮食有可能增加甲状腺乳头状癌的发病率。我个人认为饮食对甲状腺癌的发病、治疗及预后的影响意义不大，因为绝大部分甲状腺癌为低度恶性，病程进展缓慢，过于注重饮食有可能打乱你的生活规律，后者对身体的影响更大，可能造成得不偿失的后果。 也有人认为，甲亢和乳头状甲状腺癌要低碘饮食，但家中有孕妇或者有小朋友的家庭应该注意碘的摄入，因为碘对于腹中胎儿的智力发育和小朋友的身体发育都具有重要意义。紫菜、海带、虾皮、虾米、海参等含碘很高，不吃和少吃，但其它的食品也不要太过分忌口，否则会影响免疫力和生活质量。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2003年切除掉左侧甲状腺，并清扫部分淋巴。2011年3月彩超检查，有两枚2.1--2.0cm淋巴瘤。在武汉同济医院手术摘除掉2--7枚。7月22日复查，又发现一枚1.4--0.7cm肿大淋巴瘤。 每天空腹口服优甲乐2.5片。3月28在省人民医院吸碘131进行治疗。请问这样合适吗？有的人说不用做碘131治疗。山东省肿瘤防治研究院头颈神经外科陈万军： 由于碘治疗是甲状腺的一项重要治疗措施，很多甲状腺癌病人都要求做碘治疗。其实，最重要的是，我们必须要弄明白什么情况下甲状腺癌病人需要碘治疗？或者什么样的甲状腺癌病人最需要碘治疗？否则会出现过度治疗，有害而无益。 1，从病理看，只有分化型甲状腺癌才能做碘治疗，也就是说乳头状癌、滤泡癌吸碘，碘治疗可能有效；髓样癌、未分化癌不吸碘，碘治疗无效。 2，碘治疗是一种姑息性治疗措施，最适合的情况是分化型甲状腺癌出现肺转移、骨转移的病人，甲状腺癌颈部淋巴结转移只要能切除且切除干净，不需要碘治疗，肿瘤侵犯颈部大动脉等重要结构无法彻底切除时，手术后可以选择碘治疗。 3，因为甲状腺癌做了甲状腺部分或大部切除及颈清扫，没有远处转移时做碘治疗是无效的，也是有害的。因为碘都被剩余甲状腺组织吸走了，导致病灶不吸碘。这样，不仅花了钱，最重要的是病人甲状腺功能彻底被摧毁了，需要终生服用甲状腺素片。 4，由于有剩余甲状腺组织强烈吸碘，导致残留病灶、远处转移病灶不吸碘，因此，凡是需要碘治疗的病人，都需要做甲状腺全切除，否则无效。 5，由于碘治疗是一种姑息性治疗措施，凡是甲状腺癌能切除的病灶都要手术切除才能取得良好的治疗效果。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌治疗及预后最好的类型，但并不是所有的乳头状癌治疗效果都一样，从病理形态看，其有很多变型，临床意义差别很大。根据天津市肿瘤医院研究成果，认为在所有变型中，弥漫硬化型发生率最高，达20.0%；弥漫滤泡型、柱状细胞型及大滤泡型发生率最低。高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型和弥漫硬化型颈部淋巴结转移率和侵出腺外发生率较高，预后差；乳头状微癌和大滤泡型颈部淋巴结转移率和侵出率则较低，预后好。按照颈淋巴结转移发生率的高低差异可将所有变型分为高转移变型组(高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型、弥漫硬化型)、中转移变型组(滤泡型、嗜酸性细胞型、实体状变型、间质高度增生呈结节状筋膜炎样型、透明细胞型、典型乳头状癌)和低转移变型组(大滤泡型、乳头状微癌)，颈淋巴结转移率分别为83.0%、55.5%及34.1%。认为甲状腺乳头状癌各组织学变型的临床生物学特性存在一定差异，应细化外科处理原则，以使患者得到更加恰当的治疗。对于N0 的患者,高转移变型仍应采取选择性颈清术，低转移变型患者可行腺叶切除加区域淋巴结清扫术，中转移变型,则应根据年龄、肿瘤大小等综合考虑。

近年来，咽喉癌的发病越来越多，年轻人的咽喉癌发病率呈上升趋势，一些人因为咽喉癌失去了喉而成了半路哑巴，其治疗中的痛苦是一个局外人难以想象的。与其得了病再治，倒不如先从预防做起，防患于未然，预防重于治疗。 人人皆知，吸烟者容易得肺癌，而吸烟与咽喉癌的关系则常常被忽视，其实，道理很简单，烟雾是通过咽喉进入肺的。大宗的流行病学调查表明，吸烟是咽喉癌发病的一个重要而特殊的因素，95%的病人有吸烟史。而且，吸烟习惯越强烈、开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟（俗称烟叶）越多、吸入程度越深发病机会越多。有人在芬兰做过调查，每日吸烟超过30支者，比不吸烟者患病的相对危险值高59.7，戒烟或仅有间断吸烟史者患咽喉癌的危险下降。大量的人口调查证明，90%的现代咽喉癌可以借助吸烟而得以预防。 为什么吸烟可以引起咽喉癌呢？这是因为烟草烟雾中含有一种叫多环芳香烃的前致癌物，本身不致癌，但进入人体后可被激活为终致癌物。长期吸烟使咽喉粘膜上皮细胞内的致癌物增多，导致黏膜充血、水肿、上皮增生和鳞状化生，纤毛运动停止和迟缓，成为致癌的基础。在其他因素，如慢性炎症、激素水平失调、免疫功能障碍、饮酒等协同作用下咽喉粘膜终于癌变。另外，烟雾中的冷凝物及活性氧均有强烈的致癌作用，可导致染色体畸变而诱发癌症。 吸烟引起咽喉癌，为什么某些人不吸烟也长了喉癌呢？这是因为咽喉癌的发病因素很复杂，除了吸烟外，大量饮用烈性酒、乳头状瘤病毒感染，体内激素水平失调、环境污染等均与咽喉癌发病有关。自己虽然不吸烟，但周围人都吸烟，天天被包围在烟雾之中吸“二手烟”，同样受害，危害更大。长期且大量吸入“二手烟”、开始吸入“二手烟”的年龄越小，患咽喉癌的危险性就越高。戒烟后，发生咽喉癌的危险度逐年减少，约10-12年后可以恢复到不吸烟的风险度。 为什么吸烟会导致咽喉癌，但不是所有吸烟的人都得癌，仅仅有几个“不幸”的人得了癌？这是因为烟草中主要致癌物多环芳香烃并没有直接致癌活性，进入体内只有在一种叫芳烃羟化酶的作用下才转变为致癌物。由于遗传差异，个体间的芳烃羟化酶的诱导力不同，具有高诱导力的吸烟者在长期吸烟过程中，其咽喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物必然增多，它反复长期地作用于咽喉粘膜，在其他多种因素的协同作用下，最终导致癌变。而芳烃羟化酶诱导力低的人，虽然也长期吸烟，但其患咽喉癌的危险性则小得多。 由此可见，吸烟不仅增加了自己的经济负担，还污染了环境，对别人造成了伤害。烟草危害已经成为当今世界最严重的公共健康问题之一，自己不吸烟，也要劝说别人不吸烟、早戒烟，掀起一场全民禁烟运动，禁止公共场合吸烟，对于每一个的健康都非常重要，预防疾病和促进健康本身就是一项拥有政治意义的发展经济的重大举措。预防咽喉癌，从戒烟做起，从我做起。

下咽癌以鳞状细胞癌为主，恶性程度较高，以男性吸烟者多见，治疗方法有手术、放疗、化疗、中药及靶向治疗等，如果能手术的话，建议首先手术治疗，术后补充放疗，效果较好；如果不能手术，或病人拒绝手术，可以放疗+化疗；有的病人分期很晚，可以先采用新辅助化疗，化疗两周期后再做手术，一些病人也取得了较好的治疗效果。在这些治疗中间，或治疗结束后，可根据具体情况，结合中医中药或靶向治疗。

外耳道癌并不少见，病理以鳞癌和腺样囊性癌多见，治疗以手术为主，术后补充放疗，还可以结合化疗。如果外耳道前壁癌，应切除全腮腺；外耳道后壁癌，应行乳突根治，必要时颞骨次全切除，根据颈部淋巴结情况考虑是否颈清扫。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 65岁，女，因甲状腺髓样癌切除一半甲状腺，未进行淋巴结清扫， 这样是否很危险？是否还需做手术？山东省肿瘤防治研究院头颈神经外科陈万军：颈清扫还是必要